INHSU 2022 : Initiatives pancanadiennes et mondiales liées à la santé des personnes qui utilisent des drogues et à l’élimination de l’hépatite C

L’INHSU (International Network on Health and Hepatitis in Substance Users) a tenu son premier congrès hybride, en virtuel et en présentiel, à Glasgow, en Écosse, du 19 au 21 octobre 2022. L’INHSU permet aux prestataires de soins de santé et de services sociaux, aux chercheur·euse·s, aux personnes ayant un savoir expérientiel, aux défenseur·euse·s des droits, aux décideur·euse·s politiques et aux responsables communautaires de se réunir pour discuter des problèmes émergents, des programmes innovateurs, des dernières recherches et des nouvelles approches visant à favoriser la santé des personnes qui utilisent des drogues dans le monde entier.

Les principaux thèmes du congrès étaient entre autres la réduction des méfaits et l’amélioration de la santé des personnes qui utilisent des drogues, ainsi que l’évaluation des progrès et des perspectives en vue de l’élimination de l’hépatite C comme menace à la santé publique d’ici 2030* parmi les personnes de ce groupe.

Dans ce billet de blogue, nous présenterons quelques thèmes et points saillants du congrès afin de mettre en lumière les perspectives et les enjeux qui se présentent aux Canadien·ne·s dans les deux domaines connexes de la santé et de l’élimination de l’hépatite C chez les personnes qui utilisent des drogues.

Les travaux de recherche et les points de vue pancanadiens ont occupé une place de premier plan lors du congrès, notamment dans les échanges concernant la réduction des méfaits et l’amélioration de la santé, et plus particulièrement la question de l’approvisionnement sécuritaire. Cependant, le Canada faisait quasiment défaut des débats entourant le suivi des progrès accomplis en vue de l’élimination de l’hépatite C à l’échelle pancanadienne ou régionale. La communication sur les progrès du Canada en matière de méthodes de recherche destinées à surveiller la prévalence et l’incidence des infections transmissibles sexuellement et par le sang au sein de certaines populations a constitué une exception digne de mention. Dans le cadre de cette communication, des moyens ont été proposés en vue de faciliter l’évaluation des objectifs d’élimination de l’hépatite C, tel notamment d’adapter les résultats de l’enquête Track auprès des personnes qui s’injectent des drogues de partout au Canada (Joseph Cox, Ontario).

Progrès accomplis en vue de l’élimination de l’hépatite C comme menace à la santé publique d’ici 2030 parmi les personnes qui utilisent des drogues

Les conférencier·ère·s ont fait part d’un certain nombre de réussites dans des pays et régions qui sont sur la voie de l’élimination ou qui avancent dans la bonne direction, notamment l’Australie, l’Écosse, l’Islande et la Géorgie. L’Islande et la région de Tayside en Écosse ont déjà atteint leurs objectifs d’élimination et s’efforcent à présent de maintenir ce résultat.

Selon les projections, l’Australie est en bonne voie d’éliminer d’ici 2030 l’hépatite C parmi les personnes qui s’injectent des drogues (Natasha Martin, États-Unis), si l’on tient compte d’une réduction de 20 % du recours au traitement parmi les personnes qui s’injectent des drogues depuis le début de la pandémie de COVID-19 (et en supposant une augmentation du recours au traitement à l’avenir).

La région de Tayside en Écosse a atteint les objectifs d’élimination grâce à une stratégie d’accès rapide et à grande échelle au traitement de l’hépatite C, dite du « traitement comme outil de prévention », combinée à l’accès à des services de réduction des méfaits. Pour assurer la pérennité de ces progrès et garantir l’élimination à l’échelle nationale, il faudra multiplier les tests de dépistage et les dépistages de suivi, tout en favorisant l’arrimage aux soins et l’accès aux traitements, et tirer parti des succès obtenus dans d’autres régions d’Écosse (John Dillon, Royaume-Uni).

La réduction des méfaits comme outil d’élimination de l’hépatite C

À l’échelle mondiale, l’élimination de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent des drogues est une composante essentielle des mesures d’élimination plus générales. Les outils de prévention de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent des drogues comprennent l’accès au traitement par agoniste opioïde (TAO) et la mise en œuvre de programmes de distribution de matériel d’injection neuf (Natasha Martin, États-Unis). Il est nécessaire de déployer ces interventions à grande échelle, car seuls cinq pays dans le monde assurent une couverture suffisante par des programmes de TAO et des programmes de distribution de matériel d’injection neuf : l’Australie, l’Autriche, le Canada, les Pays-Bas et la Norvège. Toutefois, ces cinq pays ne regroupent que 2 % de la population mondiale des personnes qui s’injectent des drogues (Louisa Degenhardt, Australie).

Prévention, dépistage et traitement de l’hépatite C dans les prisons

En raison de l’effet combiné de la criminalisation, de la prévalence plus élevée de l’hépatite C parmi les personnes qui utilisent des drogues et de l’accès limité aux interventions de réduction des méfaits dans les prisons, la disponibilité du dépistage et du traitement de l’hépatite C dans les systèmes pénitentiaires est un élément essentiel des mesures d’élimination à l’échelle régionale et du pays. L’hépatite C a été éliminée à petite échelle grâce à des programmes intensifs de dépistage et de traitement dans plusieurs prisons du monde, et des efforts soutenus ont été déployés pour assurer la réalisation des objectifs d’élimination (George Kalamitsis, Grèce; Nichola Royal, Royaume-Uni). En Moldavie, plus de 80 % des prisons disposent de programmes anonymes de distribution de matériel d’injection pair à pair; ceux-ci ont été lancés en 1999 et font partie des mesures visant à intégrer le programme complet de prévention, de dépistage, de traitement, de soins et de soutien relatifs au VIH dans les prisons, ainsi que le recommandent les Nations Unies (Svetlana Doltu, Moldavie).

Exemples de programmes d’élimination de l’hépatite C menés à bien

De nombreux·ses conférencier·ère·s ont cité des exemples de projets d’élimination de l’hépatite C menés à bien à plus petite échelle. Ces projets étaient souvent axés sur les moyens de simplifier le parcours du ou de la patient·e, de réduire le nombre d’étapes nécessaires dans la séquence de soins et d’améliorer l’accès aux services. Les conférencier·ère·s ont remis en question l’idée que les gens sont « difficiles à joindre » et ont insisté sur le fait que ce sont en réalité les services et les prestataires de soins qui sont parfois difficiles d’accès (Andrea Sereda, Ontario; Mary Munro, Royaume-Uni). Les caractéristiques communes de ces services étaient les suivantes :

• Prise en charge des personnes là où elles se trouvent par le biais du regroupement des services de dépistage et de traitement de l’hépatite C au sein de services de réduction des méfaits ou de traitement de la dépendance.
• Prise en charge des personnes là où elles se trouvent par le biais de services mobiles, de services de proximité ou de services de consultation fournis dans les prisons même.
• Modèles de soins dirigés et encadrés par des pairs.
• Modèles de soins dirigés par le personnel infirmier.
• Prestation de services qui répondent à des besoins autres que la prise en charge de l’hépatite C, comme le traitement des plaies et d’autres soins primaires, ainsi que l’accès au logement, le soutien au revenu, le traitement du trouble lié à l’usage de substances, etc.

Le dépistage au point de service et le test dit de la goutte de sang séché ont tous deux été mis en avant comme des types de services simplifiés et aisément accessibles de lutte contre l’hépatite C. Une nouvelle approche de dépistage en Australie repose sur le test individuel au moyen d’une goutte de sang séché. Les participant·e·s s’inscrivaient en ligne et recevaient une trousse de collecte de sang séché par la poste, puis renvoyaient au laboratoire la plaquette imprégnée de sang séché aux fins d’analyse (Anna Conway, Australie). Une autre approche novatrice en matière de dépistage a consisté à intégrer la mesure à domicile des anticorps anti-VHC aux plateformes d’autotest du VIH dans le cadre d’un essai en Géorgie et en Malaisie (Sonjelle Shilton, Suisse).

Les débats concernant les initiatives d’élimination de l’hépatite C privilégient souvent la vue d’ensemble et peuvent porter sur des ensembles de données considérables et abstraites. Les conférencier·ère·s ont tout de même mis l’accent sur la nécessité d’adopter une approche centrée sur la personne dans la prise en charge de l’hépatite C. Cette approche repose sur la collaboration dans la prise en charge des soins et du soutien relatifs à l’hépatite C et des autres besoins définis par les personnes concernées. Il a été dit et répété que se concentrer sur un seul problème de santé – par exemple, l’hépatite C – ne sera jamais suffisant si l’on veut favoriser la santé holistique des personnes qui utilisent des drogues. Les programmes et services doivent répondre aux besoins de la personne concernée dans son ensemble et viser plus loin que des soins de santé fournis isolément.

Réduire les méfaits et améliorer la santé des personnes qui utilisent des drogues

Bien que le Canada ait beaucoup à apprendre des autres pays en matière de mesures d’élimination de l’hépatite C à l’échelle pancanadienne et régionale, les chercheur·euse·s, les clinicien·ne·s et les personnes ayant un savoir expérientiel ont occupé une place importante dans les échanges sur la réduction des méfaits et la promotion de la santé des personnes qui utilisent des drogues.

Mettre fin à la criminalisation des drogues

Au cours de la séance plénière d’ouverture a été présenté un tableau des pays comptant les taux les plus élevés de mortalité liée aux drogues par habitant, définis comme des décès par surdose accidentelle. Le Canada se classe en troisième position, les États-Unis et l’Écosse occupant les première et deuxième places. En Écosse, le nombre de décès liés aux drogues est plus de trois fois et demie supérieur à celui enregistré dans le reste du Royaume-Uni (Andrew McAuley, Royaume-Uni). Ces crises pront toutes pour source les approches inadéquates des pouvoirs publics qui non seulement ne permettent pas de prévenir les décès entièrement évitables, mais qui à l’inverse y contribuent. Cependant, contrairement à ce qui se passe en Amérique du Nord, la crise écossaise n’est pas liée aux opioïdes synthétiques qui contaminent l’approvisionnement en drogues, comme le fentanyl. En Écosse, la consommation de benzodiazépines chez les personnes qui font usage de drogues ne date pas d’hier et la crise actuelle est liée à l’utilisation combinée de benzodiazépines (généralement sous forme de comprimés) et d’opioïdes. En Amérique du Nord et en Écosse, des tentatives comparables de réduction du nombre d’ordonnances d’opioïdes (en Amérique du Nord) et de benzodiazépines (en Écosse) ont eu pour effet imprévu d’inciter les gens à se tourner vers un approvisionnement illicite de plus en plus dangereux.

De nombreux appels fermes et francs ont été lancés en faveur de l’adoption de modèles de décriminalisation sans sanction (Matthew Bonn, Nouvelle-Écosse; Marion Selfridge, Colombie-Britannique; Shaun Shelly, Afrique du Sud). Niamh Eastwood (Royaume-Uni), co-auteure d’un rapport intitulé A Quiet Revolution: Drug Decriminalization Across the Globe, a montré que la prohibition était un échec lamentable, notamment parce qu’elle n’a pas permis de réduire l’utilisation de drogues, qu’elle a renforcé la stigmatisation des personnes qui en font usage et qu’elle a entravé l’accès aux interventions de réduction des méfaits et à d’autres services sociaux et de santé essentiels. Niamh Eastwood a attiré l’attention sur les données de plus en plus nombreuses montrant que la décriminalisation aboutit à de meilleurs résultats sur la santé, ainsi que sur la mobilisation croissante en faveur de la levée de la criminalisation.

Le Canada, chef de file mondial en matière de programmes d’approvisionnement sécuritaire

La décriminalisation à elle seule ne suffit pas. Il faut également assurer l’accès à un approvisionnement sécuritaire en drogues. Des formes de programmes d’approvisionnement sécuritaire existent depuis des décennies dans certains pays. Ceux-ci se déclinent en différents types : traitement à l’aide d’héroïne, approvisionnement sécuritaire de qualité médicale et clubs compassion (Matthew Bonn, Nouvelle-Écosse). L’approvisionnement sécuritaire ne se veut pas un traitement de la dépendance, mais une intervention de réduction des méfaits (Alexandra Holtom, Québec; Andrea Sereda, Ontario; Emmet O’Reilly, Ontario), et vise à amener les personnes qui utilisent des drogues à passer d’un approvisionnement non contrôlé à des drogues dont la concentration et la qualité sont établies (Andrea Sereda, Ontario).

Plusieurs initiatives canadiennes en matière d’approvisionnement sécuritaire de qualité médicale ont donné des résultats prometteurs, notamment en Colombie-Britannique, en Nouvelle-Écosse, en Ontario et au Québec. Les résultats encourageants constatés dans le cadre de l’évaluation d’un programme du London InterCommunity Health Centre étaient les suivants : amélioration de la santé physique et mentale, réduction du nombre de surdoses, de visites au service des urgences, d’hospitalisations, de l’utilisation illégale de fentanyl, des activités criminelles de survie et, dans certains cas, cessation de l’utilisation de drogues injectables (Andrea Sereda, Ontario). Comme l’a souligné Alexandra Holtom (Québec), l’approvisionnement sécuritaire ne vise pas seulement à sauver des vies, mais aussi à favoriser l’épanouissement. Une analyse provinciale du programme d’approvisionnement sécuritaire par prescription qui a été lancé en Colombie-Britannique au début de la pandémie de COVID-19 a fait ressortir de nombreux résultats encourageants. Cependant, elle a également permis de confirmer que si l’approvisionnement sécuritaire est mis en œuvre selon les mêmes structures et politiques que le TAO, il se heurtera inévitablement aux mêmes difficultés et lacunes que ce modèle de soins (Marion Selfridge, Colombie-Britannique). Les conférencier·ère·s ont souligné la nécessité de proposer un plus grand choix de substances dans le cadre des programmes d’approvisionnement sécuritaire, notamment des opioïdes plus puissants, comme le fentanyl sur ordonnance, ainsi que des stimulants et des benzodiazépines. Il est nécessaire de faciliter davantage l’accès aux programmes communautaires dont l’approvisionnement sécuritaire à des fins non médicales est dispensé par des personnes qui utilisent des drogues, comme le club compassion dirigé par le Drug User Liberation Front à Vancouver. En dehors de la décriminalisation et des programmes d’approvisionnement sécuritaire, les intervenant·e·s ont par ailleurs demandé aux gouvernements de légaliser et de réglementer l’utilisation des drogues.

Les conférencier·ère·s canadien·ne·s ont tiré la sonnette d’alarme : le fentanyl finira par pénétrer l’approvisionnement en drogues dans d’autres pays, ce qui entraînera une augmentation spectaculaire des décès par contamination des drogues. Les pays devraient commencer dès à présent à mettre en place un approvisionnement sécuritaire afin de se préparer à cette possible crise et de limiter le nombre de décès. Andrea Sereda (Ontario) a expliqué les rapports entre un approvisionnement en drogues de plus en plus dangereuses au Canada et l’augmentation de la tolérance aux opioïdes, qui rend inadéquats la posologie standard du TAO et même les médicaments actuels provenant d’un approvisionnement sécuritaire. Elle a également fait remarquer que les pays où le fentanyl n’a pas encore pénétré dans le marché des drogues disposent d’une longueur d’avance et peuvent mettre en place un approvisionnement sécuritaire avant que la tolérance de la population n’augmente.

Garth Mullins (Colombie-Britannique), animateur du balado Crackdown, a mené une table ronde avec des personnes qui utilisent des drogues provenant du monde entier. Il a insisté sur les dangers du maintien de la criminalisation des drogues et de l’application de lois punitives, notamment en ce qu’elles ont favorisé l’arrivée de substances plus puissantes et imprévisibles dans l’approvisionnement en drogues. Garth Mullins a déclaré que son intention n’était pas d’être alarmiste, mais qu’il voulait plutôt inciter les pays à se préparer dès maintenant en faisant de meilleurs choix en matière de politiques et de pratiques afin d’éviter des crises analogues à celle qu’a connue le Canada.

Rendre les services de réduction des méfaits plus accessibles aux personnes qui utilisent des drogues

Des intervenant·e·s venu·e·s du monde entier ont abordé un large éventail de sujets ayant trait à la réduction des méfaits, parmi lesquels :

• les mesures visant à améliorer l’accès à la naloxone à prendre à domicile (Danilo Falzon, Royaume-Uni; Mary Munro, Royaume-Uni);
• la vérification de la qualité des drogues comme intervention de réduction des méfaits (Danilo Falzon, Royaume-Uni; Emmet O’Reilly, Ontario);
• l’importance et les avantages des sites de consommation supervisée et des locaux de consommation de drogues (Ann Livingston, Colombie-Britannique) et des programmes de distribution de matériel d’injection neuf (Andrew McAuley, Royaume-Uni; Louisa Degenhardt, Australie);
• les améliorations indispensables à apporter à la prise en charge hospitalière des personnes qui utilisent des drogues, notamment en matière d’accès aux interventions de réduction des méfaits dans les hôpitaux (Magdalena Harris, Royaume-Uni);
• le renforcement de l’autonomie des personnes qui suivent un TAO, notamment en ce qui concerne le choix des médicaments et la question de savoir quand, comment et pourquoi elles les prennent (Sione Crawford et Jane Dicka, Australie; Louise Vincent et Nick Voyles, États-Unis, avec le Methadone Manifesto);
• le rôle essentiel des services adaptés au genre qui répondent aux besoins des personnes qui utilisent des drogues, et notamment les services de réduction des méfaits conçus pour les femmes et les personnes non binaires (Alison Marshall, Australie; Aura Roig Forteza, Espagne; Rose Schmidt, Ontario);
• la nécessité impérieuse de s’attaquer aux inégalités socio-économiques dans un sens plus large, et de garantir l’accès à un revenu, à un logement et aux services de santé mentale et autres adéquats, afin d’améliorer la vie des personnes qui utilisent des drogues (Andrew McAuley, Royaume-Uni).

En ce qui concerne l’instauration du changement, les conférencier·ère·s ont donné des exemples de situations où l’action menée par la base et les communautés a produit de meilleurs résultats que l’attente d’une intervention des décideur·euse·s politiques. Les personnes qui utilisent des drogues ont pratiqué des distributions de matériel d’injection de drogues clandestines à des moments où celles-ci étaient illégales ou ne répondaient pas adéquatement aux besoins des intéressé·e·s, et ont ouvert des sites de consommation supervisée ou des sites de prévention des surdoses non autorisés pour pallier les lacunes des politiques du moment. Le Drug User Liberation Front a créé son club compassion à un moment où, au Canada, l’accès local à un approvisionnement sécuritaire de qualité médicale était limité (Ann Livingston, Colombie-Britannique; Magdalena Harris, Royaume-Uni). Shaun Shelly (Afrique du Sud) a également mis l’accent sur les vertus de la concertation au niveau municipal et a fait part d’une expérience réussie de mise à l’essai d’un certain nombre de nouvelles politiques dans sa collectivité, qu’il a qualifiée de « bac à sable politique ». En misant sur l’entente, la reconnaissance d’objectifs communs, l’établissement de liens et l’humanisation mutuelle, il a favorisé la collaboration entre la police locale, la municipalité, les instances de surveillance communautaire et les personnes qui utilisent des drogues.

L’importance inestimable des groupes de défense des intérêts aux niveaux international, national, régional et local, dirigés par des personnes qui utilisent des drogues, a par ailleurs été fortement soulignée. Ces groupes privilégient souvent des approches axées sur les droits de la personne. Ils favorisent le changement, élaborent des solutions, militent en faveur de la santé des personnes qui utilisent des drogues et renforcent le leadership et la capacité d’agir dans ce domaine. Ces groupes devraient être financés par les gouvernements et participer à toutes les décisions concernant les politiques et les services destinés aux personnes qui utilisent des drogues.

Si Andrew McAuley (Royaume-Uni) a ouvert le congrès en rappelant que « chaque décès lié aux drogues peut être évité », Alexandra Holtom (Québec) a souligné qu’il ne s’agit pas seulement « d’assurer un approvisionnement plus sécuritaire pour sauver des vies et prévenir les surdoses, mais de favoriser l’épanouissement ». Garth Mullins (Colombie-Britannique) a conseillé aux participant·e·s de créer des associations de personnes qui utilisent des drogues où qu’elles soient, et de soutenir les associations qui existent déjà. Magdalena Harris (Royaume-Uni) a également exhorté les personnes présentes à réfléchir aux limites d’une approche fortement axée sur les résultats en matière de santé, en insistant sur le fait que le renforcement des droits fondamentaux et des libertés fondamentales des personnes qui utilisent des drogues est un aspect essentiel de l’élaboration de politiques et de programmes efficaces.

*Les auteurs de ce billet de blogue l’a écrit en anglais, par conséquent certains des articles de référence ont été rédigés en anglais et ne sont pas disponibles en français.

Rivka Kushner est gestionnaire, Échange de connaissances sur l’hépatite C à l’échelle canadienne chez CATIE.

Brooke Nolan est responsable, Marketing et communications à l’INHSU.