La Conférence IAS 2015 : un moment décisif pour la réponse au VIH

Par Tim Rogers et Sean Hosein

tr-sh-blog-iasLa ville de Vancouver a été sous les feux de la rampe une fois de plus. La Conférence de la Société internationale du sida (IAS), cette année, vient possiblement de marquer un tournant pour notre réponse au VIH, ce qui n’est pas sans rappeler le Congrès international sur le sida de 1996 dans la même ville, et lors duquel les thérapies antirétrovirales (TAR) ont fait leur apparition sur la scène mondiale.

Depuis quelques années, un certain nombre d’essais cliniques importants ont apporté des réponses à des questions cruciales concernant l’utilisation de médicaments anti-VIH pour le traitement et pour la prévention. On observe à présent un consensus mondial au sujet des implications de ces nouvelles recherches pour la prise en charge clinique du VIH, que résume le Consensus de Vancouver publié lors de la conférence, qu’a appuyé un groupe de personnes vivant avec le VIH et leurs alliés.

La preuve est faite : on devrait offrir le traitement aux personnes vivant avec le VIH dès leur diagnostic

Lors de la conférence, les chercheurs ont présenté les résultats détaillés d’une étude marquante, nommée « START » (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment [amorce stratégique du traitement antirétroviral]), qui a démontré que retarder l’amorce du traitement augmente le risque de maladie grave. Ces résultats procurent les données les plus concluantes à ce jour, indiquant que les personnes vivant avec le VIH devraient commencer le traitement antirétroviral le plus tôt possible après le diagnostic, dès qu’elles y sont prêtes. Les traitements de la génération actuelle sont très tolérables et fortement efficaces, et l’étude START a démontré qu’un traitement amorcé de façon précoce conduit à de meilleurs résultats de santé, et ce, même en incluant la considération des effets secondaires.

La conférence a également été l’occasion de découvrir les résultats finaux de l’étude HPTN 052, dont les résultats préliminaires, en 2011, avaient été les premiers à démontrer la réduction radicale du risque de transmission du VIH lorsqu’une personne séropositive est traitée et que sa charge virale est indétectable. L’étude a effectué le suivi de couples stables, principalement hétérosexuels, dans lesquels un partenaire est séropositif et l’autre, séronégatif. À la fin de l’étude, des cas de transmission du VIH d’un partenaire séropositif à un partenaire séronégatif n’avaient été constatés que pendant la phase d’amorce du traitement ou après l’échec thérapeutique (ou à la suite d’une faible observance thérapeutique), ce qui signifie qu’il n’y a eu aucun cas de transmission du VIH lorsque la charge virale était indétectable. De fait, lorsque le partenaire séropositif était en traitement, la majorité des cas de transmission du VIH à son partenaire a eu pour origine l’extérieur du couple.

Munie de données démontrant mieux que jamais les bienfaits cliniques et préventifs d’amorcer le traitement dès que possible, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a annoncé qu’elle allait bientôt réviser ses lignes directrices pour recommander d’amorcer le traitement dès le diagnostic de VIH – une recommandation qui fait d’ailleurs partie des nouvelles lignes directrices thérapeutiques pour le VIH du ministère de la Santé des États-Unis et qui sera incluse dans celles, bientôt révisées, du Royaume-Uni.

On ne peut pas traiter les personnes non diagnostiquées

Les conclusions des études START, HPTN 052 et d’autres encore mettent en relief les bienfaits d’un traitement précoce, mais ceux-ci ne peuvent se concrétiser que si les personnes vivant avec le VIH sont d’abord diagnostiquées de façon précoce. Or, au Canada, on estime qu’un quart des personnes vivant avec le VIH n’ont pas encore été diagnostiquées; il s’agit d’une proportion plus grande qu’aux États-Unis et dans plusieurs autres pays à revenu élevé.

Juste à la veille de la conférence, l’OMS a dévoilé de nouvelles lignes directrices fondées sur des données probantes pour les services de dépistage du VIH. Celles-ci incluent une recommandation de dépistage effectué par des travailleurs communautaires (des intervenants « non professionnels ») formés à cet effet, à l’aide de trousses de dépistage rapide; elles soulignent également l’importance d’arrimer tous les services de dépistage du VIH à ceux du reste du continuum – prévention, soins et traitements.

La PrEP est efficace et son arrivée au Canada approche

La prophylaxie pré-exposition (PrEP), qui consiste en ce qu’une personne qui n’a pas l’infection à VIH prenne des médicaments anti-VIH afin de la prévenir, n’est plus seulement une possibilité : elle fait maintenant partie de la boîte à outils pour la prévention du VIH. Des études antérieures avaient déjà démontré que la PrEP (composée de deux médicaments anti-VIH, appelés ténofovir et FTC, vendus en combinaison dans une pilule appelée Truvada) est fortement efficace lorsqu’elle est prise de façon constante; mais à la Conférence de Vancouver on a présenté d’autres résultats, qui viennent du « monde réel » et qui démontrent que la PrEP est réalisable, acceptable et efficace.

Une question demeure, à savoir si un dosage intermittent de la PrEP (son utilisation occasionnelle, au besoin selon les événements) est une option valable. Il semble que l’observance au régime prophylactique soit meilleure dans le cadre d’une prise quotidienne que d’une utilisation intermittente. De plus, il faut un certain temps avant d’accumuler dans le corps les quantités de médicaments qui sont nécessaires pour prévenir l’infection. Par conséquent, il se peut que la PrEP doive être prise quotidiennement, plusieurs jours consécutifs avant une exposition, afin de livrer son efficacité maximale. Il pourrait également y avoir des différences entre les sexes, concernant le degré d’« indulgence » à l’égard des doses manquées, en raison de variations dans l’accumulation des médicaments dans les tissus vaginaux, les tissus rectaux et le sang. En dépit de certaines études prometteuses, la prise quotidienne demeure la seule option recommandée en PrEP.

On s’attend à ce que les lignes directrices à venir de l’OMS incluent la PrEP dans la gamme complète des options de prévention du VIH. Après une campagne, en avril, initiée par le Health Initiative for Men de Vancouver, la société Gilead, fabricante du Truvada, a affirmé être en dialogue avec Santé Canada pour une demande réglementaire concernant le Truvada à titre de PrEP.

Le Canada est en retard sur d’autres pays, en matière de diagnostic et de traitement du VIH

L’ONUSIDA, l’agence onusienne mandaté de coordonner la réponse mondiale au VIH, a lancé l’an dernier d’ambitieux nouveaux objectifs : arriver à diagnostiquer 90 pour cent des personnes vivant avec le VIH, à traiter à l’aide d’un TAR 90 pour cent des personnes diagnostiquées et à faire en sorte que 90 pour cent des personnes traitées parviennent à une charge virale supprimée. À la conférence de Vancouver, on a fait état de plusieurs histoires de réussite, des quatre coins du monde, dans l’expansion des efforts des pays pour atteindre ces objectifs; et certains exemples du leadership le plus résolu sont de l’Afrique.

Comment le Canada figure-t-il, en comparaison? Pas très bien.

Le Canada n’a pas d’estimations de la participation au dépistage et aux soins pour le VIH – ce qu’on appelle souvent la « cascade du traitement ». Cependant, si l’on considère la Colombie-Britannique (qui a procédé à des estimations provinciales) comme étant représentative de l’ensemble du pays, le Canada se situe loin derrière la majeure partie des pays de l’Europe occidentale et même certains pays à revenu moyen ou faible. Du diagnostic à l’arrimage des clients aux traitements et aux soins pour le VIH, il existe des problèmes à toutes les étapes, dans la réponse canadienne au VIH.

Un plan pour l’avenir

En résumé, la Conférence de l’IAS de 2015 a marqué une étape importante des progrès de la réponse au VIH. On a vu se consolider des preuves solides à l’appui de traiter immédiatement l’infection à VIH et également à l’appui de l’utilisation de médicaments anti-VIH comme moyen de prévention. Des lignes directrices émergentes, de l’OMS et d’autres sources, aident les responsables des politiques et de la planification des programmes ainsi que les travailleurs de première ligne à développer des pratiques fondées sur des données probantes en matière de dépistage, de prévention et de traitement.

Un grand défi demeure toutefois : il faut un leadership à tous les niveaux de la réponse au VIH. Parce que nous avons l’habitude de fournir des services de manière compartimentée, nous avons tendance à croire que la responsabilité de passer aux actes pour prendre en compte ces nouvelles connaissances relève de quelqu’un d’autre. Les personnes qui travaillent dans le domaine de la prévention ont tendance à considérer que le traitement et la PrEP se situent au-delà de leur champ d’activité, alors que ces éléments sont désormais considérés comme faisant partie des outils préventifs primaires. Les personnes travaillant en milieu clinique, pour leur part, ne reconnaissent pas toujours le rôle crucial des organismes communautaires pour favoriser la participation des personnes, soutenir les clients et favoriser leur maintien dans les soins. En outre, les personnes qui travaillent à répondre aux déterminants sociaux de la santé ignorent parfois l’imminence de la menace que pose le VIH non traité, pour la santé des membres de la communauté.

La feuille de route pour l’avenir nécessitera que nous allions tous au-delà de notre zone de confort et que nous relevions le défi de veiller à offrir le meilleur ensemble possible de services, développé en partenariat avec les personnes vivant avec le VIH et affectées par celui-ci, afin de mettre fin à la dévastation épidémique du VIH.

Tim Rogers est le Directeur d’échange des connaissances pour CATIE. Il a commencé à collaborer avec CATIE il y a 15 ans, d’abord comme bénévole, et fait à présent partie du personnel.

Sean Hosein est le Rédacteur scientifique et médical de CATIE. Il a cofondé CATIE et travaille depuis plus de 30 années dans le domaine de l’application des connaissances concernant le système immunitaire et les agents infectieux.

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