Que devons-nous aux gens? L’éthique et le démantèlement des programmes de réduction des méfaits au Canada
Le Canada se confronte à une contradiction dans les politiques relatives aux drogues. Des gouvernements continuent de qualifier les décès liés à l’utilisation de drogues contaminées d’« importante crise de santé publique », tandis que certains s’affairent à démanteler des volets de la réponse de santé publique qui visent à prévenir les surdoses, à réduire les infections et à orienter les personnes vers des traitements et du soutien social. Le débat public porte souvent sur la question de savoir si la création de programmes, tels que les services de consommation supervisée et l’approvisionnement plus sécuritaire était une bonne idée. Il s’agit d’une question importante. Toutefois, lorsque ces programmes existent et qu’on les supprime, une autre question éthique intervient : que doivent les gouvernements aux personnes qui en sont venues à dépendre de ces programmes pour survivre?
La suppression de programmes de réduction des méfaits n’est pas qu’un revirement politique : elle entraîne des répercussions concrètes sur la santé. Ces programmes contribuent à aider les personnes qui utilisent des drogues à prévenir le syndrome de sevrage, à réduire leur exposition à un approvisionnement imprévisible dans la rue, à se procurer du matériel stérile pour l’utilisation de drogues et à rester en lien avec du soutien social et des services de santé. La fermeture de ces programmes peut être présentée comme un moyen de résoudre une controverse politique, mais elle peut également engendrer de nouveaux problèmes éthiques : perturbation des soins, risque accru de surdose, abandon et incapacité à justifier ces décisions auprès des personnes les plus touchées. Une analyse éthique peut contribuer à mettre ces décisions en lumière. Elle nous rappelle que la fermeture d’un programme ne se limite pas à une décision technique ou administrative, mais relève aussi des valeurs : quelles valeurs comptent et quelles personnes importent lorsque des préjudices sont en cause.
L’actuel retour en arrière
En Ontario, neuf sites de consommation supervisée (SCS) ont dû fermer leurs portes ou se transformer en carrefours d’aide aux sans-abri et de lutte contre les dépendances (carrefours AIDE) en 2025. Ces carrefours AIDE n’offrent pas de services de réduction des méfaits fondés sur des données probantes, tels que la consommation supervisée, la distribution d’aiguilles et de seringues ou l’analyse de substances. Moins d’un an plus tard, l’Ontario a aboli le financement de plusieurs des SCS restants, avec une période de transition pour diriger les usager·ère·s vers des carrefours AIDE. Les travailleur·euse·s et organismes de réduction des méfaits, tant à l’échelon national qu’international, ont exprimé de vives inquiétudes quant à la possibilité que ces changements entraînent une augmentation des méfaits pour les membres les plus marginalisés de la communauté.
D’autres provinces ont pris une voie différente, mais apparentée. La Colombie-Britannique a accru ses capacités de traitement involontaire en vertu de sa Loi sur la santé mentale. L’Alberta a adopté la Compassionate Intervention Act [Loi sur l’intervention compassionnelle], qui établit un cadre juridique pour l’évaluation et le traitement involontaires. La Saskatchewan a également adopté récemment sa propre loi. Parallèlement, le financement fédéral de programmes d’approvisionnement plus sécuritaire a pris fin ou n’a pas été reconduit, laissant ces programmes et leurs participant·e·s dans une situation précaire.
Les gouvernements ont justifié ces changements en invoquant la crainte de troubles à l’ordre public ou d’un détournement des substances fournies dans le cadre d’un approvisionnement plus sécuritaire, ou encore en affirmant la nécessité d’un virage de la réduction des méfaits vers le traitement et le rétablissement (en partant du principe que ces approches s’excluent mutuellement). Ces préoccupations méritent un débat public. Toutefois, ce débat comporte souvent une erreur fondamentale : il évalue chaque programme de réduction des méfaits comme s’il était censé résoudre à lui seul l’ensemble de la crise des drogues contaminées. Aucune intervention ne peut pourtant y parvenir à elle seule. Les SCS, l’approvisionnement plus sécuritaire en opioïdes, l’analyse de substances, la distribution d’aiguilles et de seringues, l’assistance en matière de logement ou de traitement ainsi que le soutien social sont liés, mais chaque élément joue un rôle différent. Le fait qu’une intervention ne règle pas tout à elle seule ne prouve pas qu’elle soit inefficace, néfaste ou superflue au regard de l’éthique.
L’éthique de l’amorce et l’éthique de la cessation (ou de la non-amorce)
En tant que bioéthicien qui se soucie de la santé et du bien-être des personnes qui utilisent des drogues, je me tourne vers la bioéthique – cette discipline qui examine les dimensions éthiques de la santé, de la médecine et des politiques publiques – pour trouver des éléments utiles à une réflexion sur ce problème. On fait souvent la distinction entre la décision de ne pas amorcer un traitement et celle d’y mettre fin. Cette distinction s’applique également aux programmes. Une fois qu’un service existe et que des personnes en dépendent, les responsabilités des pouvoirs publics diffèrent.
Le principe de non-malfaisance, souvent résumé comme étant le devoir de ne pas faire de tort, ne s’applique pas uniquement lorsqu’un gouvernement met en place des programmes : il s’applique également lorsqu’il en supprime. Si des personnes ont recours à un programme pour empêcher le syndrome de sevrage, échapper à l’offre toxique de la rue ou maintenir le contact avec des prestataires de services sociaux et de santé, la fermeture de ce programme en l’absence d’avenue de rechange adéquate crée un risque préjudiciable prévisible. Elle rompt également une promesse implicite de continuité : on a incité les personnes à s’engager dans un système de soins, puis on le retire.
Cela revêt une importance particulière, car les programmes de réduction des méfaits s’adressent souvent à des personnes déjà défavorisées sur le plan structurel en raison de la pauvreté, du sans-abrisme, de la criminalisation, du racisme, d’un handicap, de la stigmatisation, d’un accès limité aux soins de santé ainsi que d’autres facteurs. La suppression de programmes destinés à ces groupes peut aggraver des injustices existantes. Pour ces raisons, le retrait d’un programme essentiel soulève des questions éthiques différentes de celles qui se poseraient si ce programme n’avait jamais été offert.
Ce que des avenues de rechange adéquates requièrent
Cela ne signifie pas pour autant que les programmes de réduction des méfaits soient à l’abri de toute critique. Cela n’entraîne pas non plus qu’un programme ne puisse jamais être modifié ou supprimé. Mais la barre éthique est placée haut. La suppression ou le ralentissement d’un programme sans offrir d’autre possibilité adéquate peut aggraver la situation d’une population déjà défavorisée. Nous avons déjà été aux prises avec des situations similaires. Par exemple, les participant·e·s à des études sur la thérapie assistée par l’héroïne n’ont pas eu accès à cette intervention après la fin des essais, bien qu’un grand nombre aient fait état de ses bienfaits, ce qui, selon eux et elles, les exposait à un risque accru. De même, pour démanteler un programme de réduction des méfaits de manière responsable, il faut des données solides, un raisonnement transparent, une consultation véritable des populations concernées, de même que des stratégies de sortie claires qui protègent les personnes contre les méfaits que l’on peut prévenir.
La stratégie de sortie ne peut pas se limiter à mettre en avant les services de traitement et de rétablissement, comme s’ils remplaçaient automatiquement la réduction des méfaits. Le traitement, le logement, le counseling et les soins de santé primaires sont essentiels, mais ils ne remplissent pas la même fonction que les services de consommation supervisée, l’approvisionnement plus sécuritaire, le matériel de consommation stérile ou l’analyse de substances. Une intervention qui n’offre pas de mesures de prévention des surdoses ou de soutien à une utilisation à moindres risques peut exposer des personnes à un risque accru de méfaits, y compris le décès. Comme l’a affirmé une participante à un programme d’approvisionnement plus sécuritaire : « Je ne m’en sortirai pas sans ce programme. » Même si les décisionnaires politiques ne s’accordent pas sur le meilleur modèle à long terme, il leur faut néanmoins tenir compte des risques immédiats engendrés par le retrait de services.
Que devons-nous aux participant·e·s aux programmes de réduction des méfaits?
Un critère éthique utile consiste à se demander si une décision peut être justifiée auprès des personnes qu’elle expose à des risques. Le philosophe T.M. Scanlon affirme qu’une action peut être justifiée uniquement si les personnes qu’elle touche ne peuvent pas la « rejeter raisonnablement » ni s’y opposer. Dans le cas que nous analysons ici, la question n’est pas seulement de savoir si les gouvernements peuvent justifier ces fermetures auprès du grand public. Il s’agit de savoir s’ils peuvent les justifier auprès des personnes qui dépendent de ces programmes pour leur santé, leur stabilité et leur survie. C’est un enjeu crucial pour la confiance du public et, surtout, pour démontrer leur fiabilité aux populations les plus touchées.
Cette approche nécessite de poser des questions différentes. Au lieu de nous demander uniquement si l’approvisionnement plus sécuritaire réduit l’usage de drogues, nous devrions nous demander s’il réduit l’exposition à un approvisionnement contaminé et améliore l’accès aux services sociaux et de santé. Au lieu de nous demander uniquement si l’approvisionnement plus sécuritaire est cliniquement approprié, nous devrions nous demander ce que la société doit aux personnes confrontées à une mort prévisible et que l’on peut prévenir. Au lieu de nous demander uniquement si les services de consommation supervisée sont source de troubles à l’ordre public, nous devrions mettre ces préoccupations en balance avec les méfaits liés à leur fermeture, notamment une utilisation dans un isolement plus grand, une augmentation de l’utilisation de drogues et des résidus jetés dans des lieux publics – et, surtout, davantage de décès que l’on peut prévenir. Au lieu de considérer le traitement et la réduction des méfaits comme des concepts opposés, nous devrions nous demander comment les deux peuvent s’inscrire dans un continuum de soins.
L’obligation de prévenir tout méfait qu’on aurait pu empêcher
Le démantèlement des programmes de réduction des méfaits au Canada ne se résume pas à un simple désaccord sur les politiques relatives aux drogues. Il s’agit d’un problème d’éthique de la santé publique. Lorsque les pouvoirs publics suppriment des programmes sans proposer d’avenues de rechange adéquates, ils font peser des risques prévisibles sur des personnes qui sont déjà structurellement défavorisées. Une fois que ces personnes ont été accueillies dans des systèmes de soins et que leur survie est venue à en dépendre, de nouvelles obligations s’imposent aux pouvoirs publics. Au minimum, les décisionnaires doivent présenter une justification claire, mener une consultation sérieuse, planifier soigneusement la transition et déployer des efforts concrets pour empêcher les méfaits qui auraient pu être prévenus. L’opportunisme politique n’efface pas ces obligations.
L’auteur tient à remercier le Dr Adrian Guta et Kate Scott pour leurs judicieux commentaires sur une version antérieure de cet article.
Daniel Buchman est chercheur principal et directeur de l’Everyday Ethics Lab au Centre de toxicomanie et de santé mentale, et professeur associé à l’École de santé publique Dalla Lana et au Département de psychiatrie de l’Université de Toronto.