Quand données probantes et arguments économiques et juridiques ne suffisent pas : comment riposter aux assauts politiques contre la réduction des méfaits

Partout au Canada, la réduction des méfaits se fait malmener. Des programmes innovants et fondés sur des données probantes ont été réduits, démantelés ou abandonnés. Les politicien·ne·s s’éloignent des politiques progressistes concernant les drogues. Si les Canadien·ne·s étaient autrefois des chef·fe·s de file mondiaux en matière de réduction des méfaits, les gouvernements, à tous les paliers, s’écartent désormais des principes et des pratiques de cette approche. Partout au pays, le contraste entre les politiques d’hier et celles d’aujourd’hui en matière de drogues est saisissant.

Les défenseur·euse·s de la réduction des méfaits et leurs allié·e·s montent au front. Ils et elles publient des synthèses de données montrant les bienfaits pour la santé et le nombre de décès qui pourraient être évités, font valoir des arguments quant aux coûts et intentent des actions en justice. Mais ces efforts n’ont pas suffi à empêcher l’élimination de mesures de réduction des méfaits. Or, si ces stratégies ne fonctionnent pas, quelle est la prochaine étape pour les défenseur·euse·s de la réduction des méfaits?

Un recul de la réduction des méfaits

Vous trouverez ci-dessous quelques exemples du revirement général quant à l’approche canadienne en matière de politique de lutte contre l’usage de substances :

1. Fermeture de sites de consommation supervisée. Jusqu’en 2025, seulement quelques autres pays avaient mis en place des programmes de consommation supervisée à aussi grande échelle que le Canada. De nos jours, sous l’effet de pressions juridiques et financières, les gouvernements imposent la fermeture de ces sites en Ontario, en Alberta et en Saskatchewan.
2. Marche arrière concernant les médicaments de rechange sur ordonnance. Alors que d’autres pays disposent depuis longtemps de programmes permettant aux clinicien·ne·s de prescrire des médicaments en remplacement des drogues non réglementées (telles que l’héroïne sur ordonnance), au Canada subsistaient des obstacles, faibles il est vrai — peut-être les plus faibles au monde —, à la mise en place de programmes de médicaments sur ordonnance de rechange (approvisionnement plus sécuritaire). Aujourd’hui, le gouvernement fédéral a mis fin au financement de ces programmes, et l’Alberta et l’Ontario ont interdit ou restreint la prescription d’un approvisionnement plus sécuritaire.
3. Abandon de la dépénalisation et accroissement de la pénalisation. La Colombie-Britannique a mis fin à son projet de dépénalisation, tandis que le projet de Toronto n’a jamais été approuvé. Les villes de l’Ontario ne sont plus autorisées à présenter des demandes d’initiatives de dépénalisation. L’Ontario a accordé à la police des pouvoirs accrus à l’encontre des personnes qui utilisent des drogues dans des campements, dans des locaux loués et dans les transports en commun.
4. Marche arrière concernant la distribution de matériel de réduction des méfaits. De nombreuses villes canadiennes, dont Toronto, ont été promptes à mettre en place des programmes d’aiguilles et de seringues. Ces programmes expliquent en grande partie les faibles taux d’infection par le VIH notés par le passé chez les personnes qui s’injectent des drogues dans la Ville Reine, par rapport aux taux observés dans d’autres villes de taille comparable. Maintenant, même la distribution d’aiguilles et de seringues — dont l’efficacité est pourtant solidement éprouvée — est interdite dans les carrefours AIDE en Ontario. D’autres villes ont également subi des coupes budgétaires concernant le financement du matériel de réduction des méfaits.
5. Transition vers un traitement non volontaire. Les provinces de l’Alberta, de la Colombie-Britannique, du Manitoba et de la Saskatchewan ont chacune pris des mesures visant à rendre obligatoire le traitement des dépendances ou à placer en détention les personnes qui utilisent des drogues.

Il y a beaucoup à dire sur la manière dont le Canada en est arrivé là, mais il est également primordial de se tourner vers l’avenir. Pourquoi les stratégies sur lesquelles s’appuient les défenseur·euse·s de la réduction des méfaits ne fonctionnent-elles pas dans le climat politique actuel? Et surtout, quelle voie faut-il emprunter pour défendre avec succès la réduction des méfaits?

Les données scientifiques ne suffisent pas

Au fil des décennies, les données probantes en faveur des interventions de réduction des méfaits se sont accumulées. Dans le cas de certaines stratégies, telles que les programmes d’aiguilles et de seringues, les données s’avèrent solides; dans d’autres cas, comme la prescription de substances de rechange, elles commencent à émerger. Je pense que davantage d’études sont à la fois nécessaires et bienvenues.

Mais les données scientifiques à elles seules ne suffisent pas à protéger la réduction des méfaits contre ses détracteur·trice·s, et ce, pour trois raisons :

1. Comme les décisions de sabrer dans les interventions de réduction des méfaits n’étaient pas fondées sur des données probantes, des données supplémentaires ne changeront rien à l’affaire. Le premier ministre de l’Ontario a clairement indiqué que sa motivation était avant tout idéologique lorsqu’il a déclaré : « Je ne crois tout simplement pas à la nécessité des sites de consommation sécuritaire. »
2. Les données probantes invoquées pour mettre fin aux programmes de réduction des méfaits sont souvent anecdotiques ou reposent sur des incertitudes. Certaines attaques contre la réduction des méfaits ont même préconisé de privilégier les données anecdotiques au détriment des données scientifiques. L’Ontario a affirmé disposer de données étayant une hausse de la criminalité à proximité des sites d’injection supervisés, mais n’a jamais rendu publiques ces données et les rapports ultérieurs n’ont pas corroboré cette affirmation. En Colombie-Britannique, par exemple, les troubles à l’ordre public ont été attribués à la dépénalisation, sur la base de perceptions plutôt que de données concrètes.
3. Les opposant·e·s à la réduction des méfaits se sont concentré·e·s de manière disproportionnée sur des données « appuyant » des effets néfastes, tout en passant sous silence les données montrant des bienfaits pour les personnes qui utilisent des drogues.

Peut-être les opposant·e·s à la réduction des méfaits prennent-ils/elles conscience de la fragilité d’une politique fondée sur des caprices et des données lacunaires. Un article scientifique récent, rédigé par une équipe de recherche d’un centre financé par le gouvernement de l’Alberta, prétendait montrer que la fermeture des sites de consommation supervisée avait entraîné une hausse des ordonnances de traitements par agonistes opioïdes, sans incidence négative sur la mortalité. Cet article présente des lacunes importantes, mais des politicien·ne·s l’ont cité comme preuve, tout en déformant ses résultats. Il est également important de reconnaître que l’analyse des données peut elle-même être politisée. Pour toutes ces raisons, le simple fait de produire davantage de données ne suffira pas à sauver la réduction des méfaits.

Les arguments économiques ne convainquent pas les gouvernements

Il se peut que les arguments économiques en faveur des interventions de réduction des méfaits aient du poids. Ces interventions offrent des possibilités de prodiguer des soins préventifs et permettent de compenser les coûts associés, par exemple en réduisant le risque de contracter l’hépatite C ou en traitant rapidement les plaies. Dans une récente synthèse de 16 études d’économie de la santé portant sur des sites de consommation supervisée existants ou prévus en Amérique du Nord, chaque étude a conclu que ces sites présentaient un bon rapport coût-efficacité. Ces résultats se sont révélés solides quel que soit le contexte et quelle que soit la méthode d’analyse utilisée. Les études en question ont peut-être même sous-estimé la rentabilité des sites de consommation supervisée, car bon nombre d’entre elles ont été menées avant les changements touchant les approvisionnements non réglementés de drogues. En effet, l’apparition de drogues plus toxiques signifie que la prévention des surdoses pourrait à la fois sauver davantage de vies et compenser les coûts supplémentaires.

Malheureusement, le fait de présenter des arguments économiques en faveur de la réduction des méfaits ne modifie pas les politiques en la matière, et ce, pour deux raisons. Tout d’abord, alors que les gouvernements réduisaient le financement consacré à la réduction des méfaits, parallèlement, ils augmentaient le financement global des services liés à la lutte contre les dépendances. Le gouvernement de l’Ontario aime à souligner qu’il a investi plus de 500 millions de dollars dans les carrefours AIDE. Quand il s’agit de lutte contre l’usage de substances, austérité n’est pas le mot d’ordre du gouvernement. Ensuite, les évaluations économiques en matière de santé portent toujours sur les résultats obtenus par rapport aux sommes investies. Les opposant·e·s à la réduction des méfaits ont clairement indiqué que le résultat qui leur tient le plus à cœur est le nombre de personnes qui s’abstiennent d’utiliser des drogues. Les stratégies axées sur le rétablissement seront donc toujours privilégiées par rapport à la réduction des méfaits. En somme, les considérations économiques, loin de déterminer les priorités du gouvernement en matière de valeurs, les reflètent, au contraire.

Les lois ne peuvent empêcher les coupes budgétaires

Qu’en est-il des recours juridiques? Les partisan·e·s de la réduction des méfaits ont intenté des poursuites contre les gouvernements de l’Alberta, de la Colombie-Britannique et de l’Ontario, notamment dans le cadre de recours fondés sur la Charte des droits et libertés qui font écho à l’arrêt historique de la Cour suprême concernant Insite, le premier site de consommation supervisée sanctionné par l’État, situé à Vancouver.

En Ontario, une injonction a empêché le gouvernement de forcer la fermeture d’un site, bien que la décision irrévocable soit toujours en suspens dans cette affaire, pour laquelle j’ai témoigné en tant qu’expert. Pourtant, tous les autres sites qui dépendaient d’un financement public ont depuis fermé leurs portes ou le feront prochainement, non pas en raison de la procédure judiciaire, mais parce que leur financement a été supprimé. Ce que les gouvernements ne peuvent pas faire par la voie des tribunaux, ils semblent disposés à le faire en retirant leurs ressources.

De plus, les gouvernements se montrent de plus en plus disposés à recourir à l’article 33 de la Charte canadienne des droits et libertés (la disposition de dérogation) pour faire adopter de force des lois qui sont, ou pourraient être inconstitutionnelles. Malgré les victoires juridiques remportées en faveur de la réduction des méfaits, comme l’injonction prononcée en Ontario, les gouvernements trouvent tout de même des moyens de mettre fin à ces services.

Nécessité d’une action politique

Reconnaître le rôle limité des données probantes, des considérations économiques et des approches juridiques ne constitue pas un argument en faveur du nihilisme. Chacun de ces éléments est nécessaire pour défendre la cause de la réduction des méfaits, mais aucun ne suffit à lui seul. Même combinés, ils ne suffisent pas. À la base, l’attaque contre la réduction des méfaits est politique. Et c’est dans le champ politique que la bataille doit être menée.

Les approches politiques peuvent prendre de nombreuses formes, mais je pense qu’elles devraient toutes reposer sur un ensemble de principes fondamentaux. Premièrement, les efforts doivent être guidés par les personnes qui utilisent des drogues. « Rien sur nous sans nous » est un principe fondamental de l’approche de la réduction des méfaits. Ce principe garantit que les besoins des personnes qui utilisent des drogues ne sont ni minimisés ni passés sous silence. Pour ceux et celles qui occupent des postes de pouvoir, tels que les universitaires, les avocat·e·s, les prestataires de soins de santé et autres décisionnaires, ce principe implique de prendre conscience de ce pouvoir et d’en céder une partie.

Deuxièmement, s’engager politiquement implique de se faire entendre. Les intervenant·e·s en réduction des méfaits en Ontario se sont parfois montrés réticent·e·s à défendre publiquement leurs programmes, par crainte de représailles du gouvernement sous forme de retrait de financement. Or, ces coupes budgétaires touchent tout autant ceux et celles qui se taisent que ceux et celles qui s’expriment. En fin de compte, garder le silence ne sauve personne. Dénoncer ouvertement les politiques gouvernementales préjudiciables n’est pas sans risque, d’autant plus que les opposant·e·s à la réduction des méfaits ont pris pour cible particuliers et organismes. La solution consiste à former et à joindre des coalitions, à la fois pour éviter de mettre en avant une seule entité et pour se soutenir mutuellement dans ce qui s’annonce comme une longue campagne.

Troisièmement, s’engager politiquement implique d’éviter le piège de la politique partisane. Si les gouvernements conservateurs se sont montrés particulièrement durs envers la réduction des méfaits, les gouvernements libéraux au fédéral ainsi que les gouvernements néo-démocrates provinciaux en Colombie-Britannique et au Manitoba ont aussi tous pris leurs distances par rapport à cette approche.

Quatrièmement, je pense que s’engager politiquement exige de rester fidèle à ses principes. Les attaques contre la réduction des méfaits ont notamment consisté à diffuser de fausses informations, à publier des images stigmatisantes, à utiliser des propos désobligeants, à attiser la panique morale et à exercer des pressions sur des défenseur·euse·s de premier plan de la réduction des méfaits. Les défenseur·euse·s de la réduction des méfaits ont rarement riposté par des stratégies similaires. Ces dernier·ère·s ont, à maintes reprises, fait preuve de compassion et de bienveillance — les un·e·s envers les autres et envers les communautés au sens large — dans leurs arguments et dans leurs gestes. Il ne doit pas en être autrement.

La réduction des méfaits ne disparaîtra pas, mais elle continuera d’évoluer face aux menaces qui pèsent sur elle. S’engager politiquement est le meilleur moyen de garantir que cette approche demeure ancrée dans l’optimisation de la santé et de la dignité de tou·te·s les membres de nos communautés.

Le D^r Ahmed Bayoumi est interniste, clinicien spécialisé dans le VIH, chercheur et professeur à l’Université de Toronto. Il est expert en recherche sur les services de santé, et s’intéresse plus particulièrement aux questions liées à la santé des personnes en situation de marginalisation, notamment les personnes qui utilisent des drogues et celles vivant avec le VIH.